Orzecznictwo lekarskie w ZUS
Do zakresu działania Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy m.in. orzekanie dla celów
ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz innych świadczeń wypłacanych
przez Zakład, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy
lub niezdolności do samodzielnej egzystencji - w tym np. do renty socjalnej.
- Organizacja orzecznictwa lekarskiego
Do zakresu działania Zakładu Ubezpieczeń Społecznych należy m.in. orzekanie dla celów ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz innych świadczeń wypłacanych przez Zakład, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji - w tym np. do renty socjalnej.
Orzeczenia wydają:
- lekarz orzecznik,
- komisja lekarska Zakładu. Lekarze orzecznicy zlokalizowani są w 39 oddziałach ZUS, natomiast komisje lekarskie - działające w składach 3-osobowych - mają siedziby w 16 oddziałach Zakładu.
2. Zasady orzekania o niezdolności do pracy
Postępowanie orzecznicze wszczyna się na podstawie wniosku osoby zainteresowanej. Do wniosku o wydanie orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS - oprócz dokumentów uzasadniających prawo do świadczeń i ich wysokości - powinna być dołączona dokumentacja obejmująca:
- zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką lekarską znajduje się osoba ubiegająca się o świadczenie,
- dokumentację medyczną i rentową oraz inne dokumenty mające znaczenie dla wydania orzeczenia, kartę badania profilaktycznego, dokumentację rehabilitacji leczniczej lub zawodowej. Lekarz orzecznik i komisja lekarska oceniają niezdolność do pracy, jej stopień, a także dokonują ustaleń dotyczących:
- daty powstania niezdolności do pracy,
- trwałości lub przewidywanego okresu trwania niezdolności do pracy,
- związku przyczynowego niezdolności do pracy lub śmierci z określonymi okolicznościami,
- niezdolności do samodzielnej egzystencji,
- celowości przekwalifikowania zawodowego. Lekarz orzecznik oraz komisja lekarska Zakładu dokonują oceny niezdolności do pracy w formie orzeczenia. Przy ocenie stopnia i trwałości niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy lekarz orzecznik i komisja lekarska uwzględniają:
- stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji,
- możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.
3. Postępowanie orzecznicze
Lekarz orzecznik i komisja lekarska wydają orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie. Lekarz orzecznik i komisja lekarska mogą wydać orzeczenie również bez bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być ono wydane, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia.
Przeczytaj również:
Renta z tytułu niezdolności do pracy »
Renta socjalna »
Waloryzacja rent »
Działania ZUS na rzecz osób niepełnosprawnych »
Uprawnienia pracownicze osób niepełnosprawnych »
Rozpoczęcie działalności gospodarczej »
Zakres rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych dofinansowane ze środków PFRON »
Przed wydaniem orzeczenia lekarz orzecznik i komisja lekarska mogą uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej. Lekarz konsultant i psycholog wydają opinie na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie oraz analizy dokumentacji medycznej i zawodowej.
Oddział Zakładu w wyznaczonym terminie kieruje osobę, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, na badanie przeprowadzane przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, lekarza konsultanta, psychologa lub na obserwację szpitalną. W razie niestawienia się osoby wezwanej na badanie bez uzasadnionych przyczyn, wezwania na badanie w nowo wyznaczonym terminie dokonuje się za zwrotnym poświadczeniem odbioru, informując ją o skutkach niestawienia się.
Zwrot kosztów stawiennictwa na badanie
Osobom wezwanym do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta Zakładu, na badania dodatkowe lub obserwację szpitalną przysługuje zwrot kosztów przejazdu. Zasadą jest, że Zakład zwraca koszty przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej.
Jeżeli stan zdrowia, stwierdzony w zaświadczeniu lekarskim, uniemożliwia osobiste zgłoszenie się na badanie, może ono być przeprowadzane w miejscu pobytu osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, za jej zgodą.
Środki odwoławcze
Orzeczenie lekarza orzecznika nie jest ostateczne. Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej Zakładu, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia. Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Zakładu właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej. Komisja lekarska nie rozpatruje sprzeciwu wniesionego po terminie. W uzasadnionych przypadkach Zakład, na wniosek osoby zainteresowanej, może przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu.
W terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika zarzut wadliwości orzeczenia może zgłosić Prezes Zakładu i sprawa zostaje przekazana do rozpatrzenia przez komisję lekarską. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna Zakładu niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną.
Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej, stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji. Od decyzji Zakładu przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu, w której została wydana decyzja.
Opracowanie: Departament Orzecznictwa Lekarskiego Centrali ZUS