Przywiązani do łóżka

Nową świecką tradycją stały się noworoczne przepychanki lekarzy rodzinnych z ministrem zdrowia. W tych przepychankach w kolejnych latach różne są preteksty, ale w tle zawsze są pieniądze.

Tym razem powodem sporu był wprowadzony od Nowego Roku pakiet onkologiczny, który według resortu ma usprawnić leczenie pacjentów z nowotworami. Według lekarzy, dodał im obowiązków bez odpowiedniego wsparcia finansowego, co jeszcze mocniej może zaszkodzić pacjentom. Sami pacjenci nie do końca wiedzą, o co w tym sporze chodzi. A jak nie wiadomo o co chodzi, to idzie o pieniądze. A tych, nawet jak przybywa, giną gdzieś w trzewiach systemu, o którym wszyscy: politycy, urzędnicy, lekarz i pacjenci, od lat wiedzą, że jest niesprawny i nieefektywny, ale nikt nie wyobraża sobie, by go rewolucyjnie zmienić.

Z danych GUS za 2012 r. (nowszych jeszcze nie ma) na ochronę zdrowia wydaliśmy łącznie blisko 108 mld zł, z czego tylko 75 mld zł stanowiły wydatki publiczne, w tym Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia i innych. Reszta to bezpośrednie wydatki gospodarstw domowych w sektorze prywatnym. Mimo że pieniędzy na ochronę zdrowia wydajemy coraz więcej, w porównaniu do innych krajów europejskich wciąż wygląda to blado. Zsumowane wydatki stanowią w Polsce 6,9 proc. PKB, z czego zaledwie 5 proc. PKB to wydatki publiczne. Dla porównania w Portugalii jest to ponad 10 proc., w Niemczech ponad 11 proc., a w USA 17 proc. Nawet nasi południowi sąsiedzi więcej łożą na ochronę zdrowia. Na Słowacji blisko 8 proc. PKB, a w Czechach 7,5 proc. PKB, przy czym z prywatnych kieszeni sami Czesi wydają nie więcej niż 15 proc. ogólnych wydatków, czyli blisko dwa razy mniej niż Polacy. Spośród 34 krajów monitorowanych przez OECD, tylko Estonia i Meksyk mają mniejszy udział wydatków na ochronę zdrowia niż Polska, bo niecałe 6
proc. PKB.

Różnicę w niedofinansowaniu polskiej służby zdrowia widać jeszcze mocniej, gdy przełożymy kwoty na wydatki per capita na jednego obywatela. W tym przypadku słaba pozycja Polski zamienia się w dramat. Na ochronę zdrowia jednego obywatela polski rząd przeznacza w ciągu roku jedynie 640 dolarów. To jest dwukrotnie mniej niż rząd Czech, sześciokrotnie mniej niż rząd Niemiec i niemal dwunastokrotnie mniej niż rząd Norwegii. Ale większym problemem niż pula środków jest nieefektywny sposób gospodarowania nimi.

Efekt (braku) konkurencji

Doświadczenie pokazuje, że nieefektywności sprzyja brak konkurencji. A trudno mówić o jakiejkolwiek konkurencji w ochronie zdrowia, skoro ta sama instytucja wycenia procedury medyczne i jednocześnie płaci za nie, będąc przy tym w zasadzie jedynym płatnikiem. Wprawdzie po dwóch latach od zapowiedzi szefa resortu zdrowia Bartosza Arłukowicza, zachodzą powolne zmiany w funkcjonowaniu Narodowego Funduszu Zdrowia jako płatnika, od początku roku bowiem, wyceną usług i procedur medycznych zajmuje się nie NFZ, a Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), przemianowana z Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Zmianę tę minister wyjaśnił tym, „aby wycenę procedur przeprowadzano w niezależnej agencji i żeby płatnik nie miał wpływu na wycenę procedury, zaś ci, którzy wyceniają procedurę, nie byli poddani presji płatnika”.

Zapewnienia min. Arłukowicza nie przekonują jednak dr. Krzysztofa Łandy, prezesa Fundacji Watch Health Care. Choć uważa on, że to lepsze rozwiązanie niż skrajnie nieudolne dotychczasowe działania NFZ, obawia się jednak, że połączenie AOTM-u z urzędem taryfikacji nie rozwiąże problemu, może być za to korupcjogenne i poddane w pełni politycznemu sterowaniu. Natomiast przyjęta metodyka wyceny na podstawie analizy kosztów to – zdaniem dr. Łandy – „nieporozumienie wynikające z tego, że pomysłodawcy nie pamiętają ręcznego sterowania wyceną i »cen urzędowych« w latach 80. ubiegłego wieku oraz do czego to doprowadziło. Wycena powinna zapewniać odpowiednio wysoką podaż świadczeń najbardziej potrzebnych Polakom, do których dziś są największe kolejki, zachowując przy tym najlepszy stosunek kosztu do uzyskiwanego efektu zdrowotnego”. A z tym jest u nas kiepsko, bo o efekty leczenia nikt nie dba, w tym systemie liczą się tylko punkty i procedury.

Gra na punkty z pacjentem

Bzdurą, na którą od lat utyskują lekarze stało się dopasowywanie pacjenta do procedury, a nie procedury do pacjenta. Większość czasu lekarze bowiem poświęcają na wypełnianie formularzy, a nie na zajmowanie się chorym. Do tego muszą być z wymogami urzędniczymi na bieżąco, bo nieustanne zmiany np. w numeracji procedur, mają dla szpitali nienajlepsze finansowe skutki. A z tymi szpitale radzą sobie na różne sposoby, choćby przez przetrzymywanie na oddziałach pacjentów, którzy wcale tego nie wymagają.

– Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze – wylicza ordynator jednego z dużych stołecznych szpitali, który nie chce ujawnić nazwiska w obawie przed konsekwencjami – NFZ za leczenie płaci wtedy, gdy jest ono przeprowadzone w określonym przez procedury średnim czasie. Jednak nie wszyscy pacjenci wymagają tak samo długiej terapii, a wcześniejsze wypisanie pacjenta oznacza dla szpitala mniejszą liczbę punktów i pieniędzy za nie – wyjaśnia. Po drugie – dodaje – lżej chorzy finansują leczenie cięższych przypadków. Przykład: pacjent z udarem mózgu często obciążony jest licznymi chorobami, które rozpoznawane są dopiero na oddziale neurologii. Choroby te wymagają wielu dodatkowych badań, czyli procedur, których jednak NFZ nie sfinansuje, jako że nie należą do procedur neurologicznych. Po prostu narodowy płatnik finansował tylko jedną procedurę, żeby więc wykonać drugą i odzyskać za nie pieniądze szpitale wypisywały pacjentów z jednego oddziału i przyjmowały ich na inny. Ale absurdów jest więcej – opowiada
ordynator – po to, by dostać maksymalną liczbę punktów, czyli więcej pieniędzy za pacjenta, badanie musiało być wykonane w naszym szpitalu. Jeśli chory przyszedł z wykonaną tomografią komputerową, robiliśmy ją jeszcze raz, bo ta z innego ośrodka nie liczyła się dla płatnika – dodaje.

To nie szpital leczy

Proceder przetrzymywania pacjentów w szpitalach umożliwia wciąż zbyt duża liczba łóżek w polskich szpitalach. U nas na 1000 mieszkańców przypada 6,7 łóżka szpitalnego, a dla przykładu w Danii i Wielkiej Brytanii jest to odpowiednio 3,5 oraz 3,3 łóżka szpitalnego. Ba, są kraje, gdzie jest np. o połowę mniej łóżek onkologicznych w przeliczeniu na liczbę mieszkańców niż w Polsce, a wyleczalność jest znacznie wyższa. – Tak jest na przykład w Finlandii – mówi Jacek Jassem, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego w wywiadzie dla „Menedżera Zdrowia”. – Bo nie łóżka leczą, lecz właściwie wykształceni lekarze, dobrze zorganizowany system i dostęp do nowoczesnych technologii w zakresie diagnostyki i leczenia. U nas nadal dominuje szpitalny model leczenia, niebywale kosztochłonny i zupełnie niewydajny. W efekcie często bywa tak, że koszty hospitalizacji, w ogromnej większości niepotrzebnej, przekraczają koszty samego leczenia. I to w sytuacji, kiedy niemal na wszystko brakuje pieniędzy – irytuje się prof.
Jassem.

Czy nowo wprowadzony pakiet onkologiczny zmieni ten chory stan? Lekarze wątpią i obawiają się skutków ubocznych niedofinansowanej terapii, urzędnicy natomiast (znów) nie mają wątpliwości, że się uda. A zniesienie limitów w onkologii ma być pierwszym krokiem do sukcesu. Prezes NFZ Tadeusz Jędrzejczyk w rozmowie radiowej szacował, że wprowadzenie pakietu spowoduje wzrost kosztów diagnostyki i terapii onkologicznej o ok. 10 proc., czyli o niespełna 0,5 mld zł. A pieniądze NFZ podobno już zaoszczędził na innych procedurach. Pytanie – których i dlaczego nie na administracji? Bo przy kolejnym odroczeniu wdrożenia internetowego Rejestru Usług Medycznych i wprowadzenia w XXI w. karty diagnostyki leczenia onkologicznego, tzw. zielonej karty w formie papierowej nie wróży poprawy stanu ciężko chorej służby zdrowia.

Longina Grzegórska-Szpyt