Zwolnienie lekarskie to ściema - jak Polacy oszukują firmę i ZUS?

- Podobno co drugi Polak ma na swoim koncie chociaż jedno lewe zwolnienie z pracy. Wolimy iść na ZUS ZLA i dostać 80% wynagrodzenia niż uczciwie zapracować na wynagrodzenie?

- Ubezpieczenie chorobowe istnieje w Polsce ponad 75 lat. Ta instytucja prawna jest przeznaczona dla osób, które są okresowo niezdolne do pracy i są ubezpieczone od tego ryzyka. W zamian oczekują rekompensaty utraconego wynagrodzenia, jaka jest przewidziana przepisami prawa. Jeśli jest tak, to jest to absolutnie prawidłowe. Natomiast zdarza się, że ubezpieczenie od ryzyka zachorowania, może rodzić różne pokusy. Może zdarzyć się sytuacja, gdy zwolnienie od pracy jest wykorzystane niezgodnie z jego przeznaczeniem – osoba, która powinna się leczyć - wykorzystuje je w innym celu: pracuje, remontuje, wyjeżdża…

Inna sytuacja związana z nadużyciem prawa, to np. taka, gdy osoba przystępująca do ubezpieczenia chorobowego zawiera je w celu szybkiego wyłudzenia świadczenia, co jest niezgodne z literą prawa.

Szereg takich zjawisk o podłożu społeczno – ekonomicznym ma wydźwięk negatywny, a wiąże się z pozytywnym, skądinąd, rodzajem ubezpieczenia. Każdemu przecież może zdarzyć się choroba, może nie mieć pieniędzy na utrzymanie w tym okresie, a ubezpieczenie chorobowe jest zabezpieczeniem tego ryzyka.

- Co zatem budzi podejrzenie, że ktoś może nadużywać prawa do zwolnienia?

- Jeśli ktoś przystępuje do ubezpieczenia i niedługo potem korzysta ze zwolnienia lekarskiego długotrwałego, zmienia wysokość podstawy ubezpieczenia w „przededniu zachorowania". Takie zdarzenia są badane, gdyż mogą rodzić podejrzenie nadużycia. Są przepisy, które przeciwdziałają nieprawidłowościom. Istnieje tez możliwość kontroli zwolnień lekarskich.

- Kto inicjuje takie kontrole? ZUS?

- Kontrole zwolnień lekarskich są prowadzone zarówno przez ZUS, jaki i przez pracodawcę, co bliżej normuje Kodeks pracy. Pracodawca może kontrolować sposób wykorzystania zwolnienia lekarskiego przez swojego pracownika. Może też skierować wniosek do ZUS o skontrolowanie zwolnienia lekarskiego, pod każdym względem - jego długości, zasadności wystawienia i sposobu wykorzystania.

- Jak to się odbywa w praktyce?

- Pracodawca może wytypować pracowników, którzy będą – z jego ramienia - kontrolowali pracownika korzystającego ze zwolnienia lekarskiego. Upoważniony pracownik odwiedza wówczas pracownika przebywającego na zwolnieniu w domu i spisuje protokół z takiej wizyty. Jeśli zostaną wykryte nieprawidłowości, np. okaże się, że pracownika nie ma w domu, a w tym czasie spaceruje po centrum handlowym, albo jest w domu, ale remontuje mieszkanie, może zostać pozbawiony prawa do wynagrodzenia za ten okres.

- A co jeśli pracownik w czasie nieobecności w domu był na badaniach lekarskich lub w aptece?

- Pracownik może ustosunkować się do tego zdarzenia, przedstawiając dowody. I w tej sytuacji nie ponosi żadnych konsekwencji. Ale jeśli nie ma dowodów na usprawiedliwienie swojego postępowania, pracodawca może pozbawić go wynagrodzenia za ten okres.

- A kiedy sam ZUS podejmuje decyzję o skontrolowaniu zwolnienia lekarskiego? Jakie są kryteria?

- Zwolnienia do kontroli ZUS są zarówno wybierane losowo, jak i poddawane analizie, zwłaszcza te długotrwałe.

- Jak wygląda taka kontrola?

- ZUS kontroluje zarówno osoby ubezpieczone jak i zasadność wystawienia ZLA przez lekarza. ZUS bowiem dysponuje środkami finansowymi przeznaczonymi na wypłatę zasiłków chorobowych i musi kontrolować zasadność ich wypłacania. W przypadku kontroli sposobu wykorzystania zwolnienia, podobnie jak w przypadku kontroli przez pracodawcę, upoważniony pracownik ZUS udaje się do miejsca zamieszkania osoby przebywającej na ZUS ZLA, żeby sprawdzić, czy zwolnienie jest wykorzystywane zgodnie z jego przeznaczeniem – czy osoba niezdolna do pracy przebywa w domu i dochodzi do zdrowia. Tu również w razie nieobecności osoby przebywającej na zwolnieniu, może się ona do tego ustosunkować.

Jeśli jej nieobecność była związana z leczeniem, to jest to uzasadnione, jeśli nie, to powstaje problem. Jeśli nawet w wypisanym zwolnieniu lekarskim nie ma wskazań do leżenia, nie znaczy to jeszcze, że osoba może chodzić, gdzie chce; po centrum handlowym czy parku. Czas choroby, to czas pozostawania w domu. Tego czasu nie można wykorzystać inaczej niż na leczenie zgodne ze wskazaniami lekarza.

- A jeśli pracownik ma złamaną rękę, a jego praca wymaga np. sprawnej i szybkiej obsługi komputera i w związku z tym przebywa na zwolnieniu lekarskim? Nie ma tu wskazań do leżenia. Czy ten chory, również nie może wyjść na spacer do parku, po zakupy?

- Absolutnie nie może wykorzystać zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem. Jeśli chodzi o robienie zakupów podczas zwolnienia lekarskiego, to sąd rozpatrywał takie spory. Jeżeli jest to krótkie wyjście i rzeczywiście chory poszedł po bułki do sklepu, a nikt inny nie mógł mu w tym pomóc, to w porządku.

Oczywiście każde zdarzenie jest rozpatrywane indywidualnie i nie ma mowy, żeby ktoś był stanowiskiem ZUS pokrzywdzony. Jest nadzór sądowy nad decyzjami podejmowanymi przez Zakład. Ważna jest świadomość osób ubezpieczonych i przekonanie, że zwolnienie od pracy powinno służyć ratowaniu zdrowia.

- A kiedy pracownik pracuje w dwóch miejscach, do południa wklepuje dane na komputerze, a popołudniami prowadzi zajęcia w szkole. Złamie rękę, przez co nie może wykonywać pierwszej pracy, ale nie będzie mu to przeszkadzało w drugiej. Co w takiej sytuacji?

- Zwolnienie ZUS ZLA jest zwolnieniem od każdej pracy. Niezdolność do pracy potwierdzona przez lekarza, jest niezdolnością do pracy w każdym miejscu jej wykonywania. W razie potrzeby lekarz wystawia zwolnienie lekarskie dla każdego pracodawcy. Taka jest obecnie obowiązująca reguła prawna.

- Kontrola przebiegła na niekorzyść pracownika. Jakie grożą mu konsekwencje?

- Pracownik zostanie pozbawiony prawa do zasiłku, za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy.

- A czy może również spodziewać się konsekwencji ze strony pracodawcy?

- ZUS zawsze jest zobowiązany przesłać informację o wyniku kontroli przeprowadzonej na wniosek pracodawcy. Pracodawca, w ramach przepisów Kodeksu pracy, do których należy np. utrata zaufania, brak dyspozycyjności pracownika, utrata zdolności do wykonywania danego rodzaju pracy, może zastosować prawne środki.

- Jakie nadużycia i nieprawidłowości są najczęściej wykrywane?

- Najczęściej jest to nieobecność w domu podczas zwolnienia lekarskiego, wykonywanie prac remontowych, malarskich, ogrodowych, porządkowych. Zdarza się również, że osoby wyjeżdżają poza miejsce pobytu wskazane w zwolnieniu lekarskim, czego dokonujący kontroli dowiadują się np. od sąsiadów.

- A kiedy lekarz daje nam dwa tygodnie zwolnienia, a po tygodniu dochodzimy do zdrowia…?

- To druga kategoria kontroli zwolnienia lekarskiego – kontrola zasadności jego wystawienia. W tym przypadku badany jest pacjent lub dokumentacja medyczna, która była podstawą wystawienia ZUS ZLA. Tego badania dokonuje lekarz orzecznik. Sprawdza on, czy okres zwolnienia jest odpowiedni do danej jednostki chorobowej i czy ona jeszcze istnieje. Lekarz orzecznik może skrócić czas trwania zwolnienia lekarskiego. W takim przypadku musi wydać osobie ubezpieczonej zaświadczenie o zdolności do pracy. Pracownik ma wtedy obowiązek następnego dnia zgłosić się u swojego pracodawcy do pracy i za ten okres, w którym jest zdolny do pracy, nie otrzymuje zasiłku chorobowego, ale wynagrodzenie za pracę.

- A wobec lekarza, ZUS wyciąga jakieś konsekwencje?

- Zdarza się, że ZUS rejestruje nadmierną liczbę zwolnień wystawionych przez jednego z lekarzy lub zauważa, że zwolnienia lekarskie wystawiane przez danego lekarza są często skracane. W takiej sytuacji lekarz może zostać pozbawiony prawa do wystawiania zwolnień na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy. Rzadko jednak dochodzi do takich sytuacji, choć w naszym oddziale miało to miejsce. Zazwyczaj jednak, po zaobserwowaniu takiego zjawiska, rozmawiamy z lekarzem.

To prewencyjne działanie, jakim jest rozmowa, zazwyczaj wystarcza. Nie zawsze zdarza się przecież tak, że lekarz nadużywa prawa do wystawiania zwolnienia. Rozpoznanie danej jednostki chorobowej i jej przebieg u danego pacjenta jest indywidualny. Długość zwolnienia wynika z założeń lekarza, które mają służyć pacjentowi i dopiero w praktyce może okazać się, że jest ono trochę za długie.

- A kiedy stoi za tym korupcja?

- Jeśli zachodzi podejrzenie popełnienia przestępstwa, wówczas takie zdarzenie staje się przedmiotem badań organów ścigania, np. jako próba wyłudzenia środków z ubezpieczenia społecznego, które są nienależne.

- Głośny ostatnio temat – kobiety w stanie błogosławionym. Zachodzą w ciążę i biorą od razu zwolnienie. Jak często podlegają kontroli?

- Trudno dyskutować na temat stanu zdrowia kobiety w ciąży. Ale na pewno niepokojącym objawem jest przystąpienie do ubezpieczenia „post factum”. To może budzić podejrzenie, co do łamania przepisów prawa – niezgodne z prawem jest zawieranie ubezpieczenia w celu osiągnięcia korzyści. Takie przypadki są badane, czy np. dotąd nieistniejące stanowisko pracy nie zostało utworzone tylko po to, żeby dana osoba została ubezpieczona i od razu przeszła na świadczenie. Nie są to częste przypadki.

- Na przykład mąż zatrudnia w tym celu żonę?

- Taki fakt może być podporządkowany celowi, jakim jest otrzymanie zasiłku chorobowego, ale nie musi. Takie przypadki są kontrolowane.

- Z jakiego powodu najczęściej Polacy biorą ZUS ZLA?

- Jest kilka grup schorzeń: choroby narządów ruchu, choroby kardiologiczne. Dużą grupę stanowią choroby psychosomatyczne i nowotworowe. Spora część tych chorób prowadzi do świadczeń rentowych. Zwiększona czasowa niezdolność do pracy bywa związana też z epidemiami, zachorowalnością np. na grypę, nieżyty dróg oddechowych.

CZYTAJ TEŻ:
KTO BIERZE NAJWIĘCEJ "CHOROBOWEGO"?
CAŁY ROK NA ZWOLNIENIU LEKARSKIM - W POLSCE TO MOŻLIWE

- Były już różne pomysły zapobiegania nadużyciom związanym z ZUS ZLA, m.in. bezpłatne pierwsze dni zwolnienia - co sprawdza się w wielu państwach. Jakie są jeszcze inne możliwości rozwiązania tego problemu?

- Najważniejsza jest świadomość, że jeśli jesteśmy członkami danego ubezpieczenia, to musimy z niego korzystać uczciwie. Każdy ubezpieczony płaci z własnych środków określoną przepisami prawa kwotę i z zebranej puli pieniędzy wypłacane są zasiłki chorobowe dla tych ubezpieczonych, którzy są okresowo niezdolni do pracy. Składka jest skalkulowana na poziomie zabezpieczającym terminowe wypłaty. Ważna jest też ocena moralna prób wyłudzenia świadczeń. Jeżeli jakaś osoba korzysta ze zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego przeznaczeniem, to powinno się to spotkać z negatywną oceną. Korzysta bowiem z nienależnych jej środków. Dopóki nie będziemy reagowali na takie zdarzenia, dopóki będą one miały przyzwolenie społeczne i mogą się utrwalać. Tym, którzy żyją ze zwolnień, opłaca się to tak długo, dopóki na to nie reagujemy.

Rozmawiała Michalina Domoń/
ak