Jesteś na zwolnieniu? ZUS cofnie ci świadczenia

Pan Andrzej przeszedł zawał serca, wstawiono mu by-passy i w związku z tym przebywał na zwolnieniu lekarskim. Wtedy spotkała go jedna z najbardziej absurdalnych sytuacji w jego życiu.

- Piątego lutego odebrałem awizo nakazujące mi się stawić na komisji lekarskiej, która miała miejsce... 29 stycznia. Zbity z tropu, no bo jak mogłem stawić się na kontroli, kiedy dowiedziałem się o niej po tygodniu, zadzwoniłem do ZUS. Chciałem wyjaśnić sytuację - relacjonuje pan Andrzej.

Nasz czytelnik podczas rozmowy od razu wytłumaczył, że zawiadomienie o komisji dostał dopiero tydzień po wyznaczonej dacie. Na pytanie, czy ma teraz stawić się w ZUS-ie na badanie usłyszał od urzędniczki odpowiedź, że "nie jest im już potrzebny". Pan Andrzej po pewnym czasie dostał powiadomienie, że w związku z niestawieniem się na komisji jego świadczenie chorobowe zostało wstrzymane. - Napisałem i wysłałem wyjaśnienie, po czym dostałem wezwanie na kolejną komisję. Na szczęście tym razem przed terminem, ale nie wiem, czy to ponowne wezwanie w tej samej sprawie, która została pozytywnie rozpatrzona, czy może wezwanie na niezależne badanie - opisuje czytelnik.

Przypadek pana Andrzeja nie jest odosobniony. Chociaż poprosiliśmy o komentarz w tej sprawie rzecznika ZUS, to do momentu publikacji tekstu nie dostaliśmy odpowiedzi.

Czy ZUS słusznie postąpił, zawieszając wypłatę świadczenia panu Andrzejowi? Cóż na pewno nie było to sprawiedliwe, ale za to zgodne z prawem, bo przepisy są tak skonstruowane, że ZUS automatycznie odbiera przyznane świadczenie za niestawienie się na komisji. Nawet jeśli było ono efektem błędu samego zakładu. Dopiero gdy chory zaprotestuje i złoży odwołanie, to ma szansę na odzyskanie świadczenia. Pod warunkiem oczywiście, że zakład na to się zgodzi. Jeśli nie, to ubezpieczonemu pozostaje udać się w tej sprawie do sądu.

Wysyłanie zawiadomień o kontroli po terminie to nie jedyne przewinienie zakładu. Procedury pozostawiają wiele do życzenia. Niechlubną normą jest to, że pacjent po skomplikowanym złamaniu jest przyjmowany nie przez ortopedę, ale przez onkologa, czy okulistę.

- Z informacji, które do nas docierają od osób w potrzebie wynika, że tylko nieliczni trafiają podczas kontroli na właściwych specjalistów. W przypadku wydawania opinii przez zusowskich lekarzy nie jest podawana żadna informacja na temat ich specjalizacji. To jest po prostu lekarz orzecznik - mówi Zbigniew Dudko, prezes Stowarzyszenia Pacjentów "Primum Non Nocere".

Dudko tłumaczy, że ZUS przyjął taką formułę po tym, jak stowarzyszenie zaczęło nagłaśniać, że podczas kontroli pacjenci trafiają na lekarzy z nieodpowiednich dziedzin. Teraz jest to po prostu lekarz orzecznik bez informacji na temat specjalizacji. Niektórych może to mylić, ponieważ zakładają, że trafiają do odpowiednich osób.

- Pacjent ma poważny problem, jeśli zechce zweryfikować, czy lekarz jest kompetentny w jego przypadku. To możliwe, ale dopiero na drodze sądowej. Jeśli orzeczenie jest niekorzystne dla pacjenta, wtedy może iść do sądu. Dopiero w sytuacji, gdy sąd dopuści dowód z opinii biegłego w sprawie, to na jaw wychodzi specjalizacja lekarza - objaśnia proces Dudko.

Prezes stowarzyszenia "Primum Non Nocere" przyznaje, że chociaż nie prowadzą statystyk zgłoszeń, to dostają ich naprawdę dużo. Niektóre są tak absurdalne, że można nie dać im wiary, dopóki nie zobaczy się takich sytuacji na żywo. Część orzeczników najwyraźniej za dużo naoglądała się "Dr. House'a".

- Byłem świadkiem, jak lekarz orzecznik wyszedł na korytarz, gdzie było około 10-12 osób. Wskazał na cztery z nich i stwierdził, że mogą iść do domu, a reszta ma czekać na badanie. To są tego typu standardy, gdybym nie widział na własne oczy, to bym nie uwierzył - podsumowuje Dudko.

Ciężko powiedzieć, w czym takich sytuacjach lekarz się kierował. Dudko wspominam, że część pacjentów chodziła o kulach, część utykała lub miała zagipsowaną rękę albo nogę.

Kiedy choremu uda się w końcu stanąć przed lekarzem, to nie oznacza końca potencjalnych kłopotów. W dobrze funkcjonującym systemie akta medyczne powinny zostać przedstawione lekarzowi przed badaniem, ewentualnie może przynieść przed samą kontrolą wyniki dodatkowych badań czy prześwietlenia. Orzecznik może się z nimi zapoznać i stwierdzić, czy dana jednostka chorobowa w ogóle występuje, czy nie. Tymczasem teraz jest tak, że kontrolowany sam musi zająć się dokumentacją medyczną i przynieść ją na wizytę.

- Niestety teraz często wygląda to tak, że lekarz odbierając dodatkową dokumentację od pacjenta bierze ją, wrzuca w akta i w ogóle nie czyta. Każde zaświadczenie lekarskie powinno zostać dostarczone przed badaniem, a jeżeli chory przyniesie je w dniu kontroli, to lekarze mówią, że nie mają czasu tego czytać. Można im się nie dziwić, bo na każde badanie ma przypadać kilkanaście minut i zależy im, by zmieścić się w czasie - zauważa Dudko.

Stowarzyszenie dostaje sygnały o tego typu nieprawidłowościach od prawie 10 lat. Jak zaznacza prezes, to temat rzeka. Pewną nadzieją było powołanie instytucji rzecznika praw pacjenta, który miał reprezentować chorych w trudnych przypadkach. Jednak realizacja tego projektu odbiega od założeń, które proponowało stowarzyszenie. - Obecnie biuro działa w ten sposób, że założono najdroższą infolinię w Polsce, gdzie pacjenci mogą się poskarżyć. A widziałem takie przypadki, gdzie po zgłoszeniu zostają skierowani ponownie do tych samych lekarzy, którzy wydali negatywną opinię. Tak nie powinno to wyglądać - podsumowuje Dudko.