NIK zagląda do garnków

Nie od wczoraj funkcjonuje stereotyp, że w polskim szpitalu wyżywienie pacjentów jest - delikatnie mówiąc - mało urozmaicone. Pesymiści twierdzą nawet, że dożywianie chorego przez jego rodzinę jest jak najbardziej konieczne, bo w innym przypadku wysiłki lekarzy zmierzające do wyleczenia pacjenta mogą okazać się nie w pełni skuteczne. Coś w tym popularnym mniemaniu musi być na rzeczy, skoro Najwyższa Izba Kontroli z własnej inicjatywy podjęła kontrolę żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych. Jej wyniki NIK opublikowała w marcu br., w liczącym 68 stron dokumencie.

Pod lupę inspektorzy Izby wzięli jedenaście szpitali samorządowych i jeden uniwersytecki. Zważywszy że szpitali w Polsce mamy grubo ponad siedemset, wyników tej kontroli nie można traktować - opierając się na metodologii badań socjologicznych - za reprezentatywne dla całej grupy przedmiotowej, nawet w sytuacji, gdy kontroli towarzyszyły badania ankietowe w 137 szpitalach. W sumie jednak wspólne cechy, jakimi charakteryzują się elementy systemu hospitalizacyjnego w Polsce, upoważniają do traktowania tej kontroli jako płaszczyzny do rozważań w rzeczonym temacie i wyciągania wniosków.

W raporcie tego numeru Rynku Zdrowia chcemy odpowiedzieć na kilka pytań: Jak żywi się pacjenta w polskich szpitalach w kilka miesięcy po zakończeniu kontroli NIK? Ile kosztuje wyżywienie hospitalizowanych; co uczynić, by optymalnie wykorzystać pieniądze na ten cel? Czy prowadzić wyżywienie chorych szpitalnymi siłami, czy też zlecić je wyspecjalizowanym firmom? Co o problemie mówią dietetycy, dlaczego jest ich tak niewielu, gdy problem nie jest błahy? Wreszcie będziemy analizowali szpitalne jadłospisy, by dowiedzieć się, jak daleko różnią się one od menu przeciętnej restauracji...

Na początek jednak zobaczmy, jakie zastrzeżenia do żywienia w kontrolowanych jednostkach mieli inspektorzy NIK.

Język stereotypu Izba przełożyła na konkrety. Celem zaglądania do szpitalnych kuchni i kotłów (wątek utrzymania czystości, o ile nie dotyczy on tychże kuchni i kotłów, pomijamy) w majestacie prawa było - między innymi - "uzyskanie odpowiedzi na pytania, czy":

• żywienie było właściwe, czyli adekwatne do potrzeb pacjentów;
• określono i stosowano standardy żywienia i czystości w celu zapewnienia jakości świadczeń;
• działania szpitala dotyczące rozwiązań w zakresie wyżywienia i utrzymania czystości były zgodne z obowiązującymi normami. Kontrolerzy zawitali do szpitali wielo-specjalistycznych (mających ponad 300 łóżek) w Poznaniu, Kaliszu, Dąbrowie Górniczej, Chorzowie, Busku Zdroju, Kielcach, Mielcu, Dębicy, Białymstoku, Suwałkach, Radomiu oraz w Warszawie. "Analiza danych organizacyjnych i finansowych w kontrolowanych szpitalach dotyczyła lat 2004-08. Badania bezpośrednie obejmowały bieżącą działalność szpitala (2008 r.)".

"Pacjenci kontrolowanych szpitali publicznych nie są właściwie odżywiani" - to ogólne stwierdzenie, ale uszczegółowione w raporcie zdaje się być kwintesencją kontroli prowadzonej od kwietnia do października 2008 r. "Pała" od NIK, jak się patrzy w całej swej okazałości, dla kierujących kontrolowanymi szpitalami!

Oczywiście, ci mogliby się bronić, stwierdzając (co zresztą NIK w raporcie zaznacza), że nie ma w Polsce sprecyzowanych norm żywieniowych w szpitalach, gdyby nie to, że dwójki dostawali nie tylko za to, że posiłki były niezbyt kaloryczne, nieurozmaicone itp., ale przygotowywane w warunkach higienicznych, oględnie rzecz ujmując, odstających od przepisów określonych jednoznacznie prawem.

Przyjrzyjmy się niektórym odkryciom kontrolerów Izby. Czasem trudno uwierzyć, że to, co wykazała NIK, jest realnością w początkach XXI wieku. Owszem, piosenkę o czarnym chlebie i czarnej kawie można śpiewać przy ognisku. Wszelako w więzieniach już tak nie częstują, bo skazani mogą podnieść bunt i wówczas byłby problem.

W szpitalu chorzy się nie zbuntują. Tam kolacja składająca się z chleba, masła i herbaty była zestawem, rzec można, tradycyjnym. Nic dziwnego, że np. "wartość energetyczną posiłków podawanych w szpitalu w Dąbrowie Górniczej, gdzie wynosiła ona 1433 kcal", stanowiła zaledwie ok. 66% normy wyliczonej przez inspekcję sanitarną. Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie zaleca, by suma dziennych posiłków serwowanych w szpitalu wynosiła ok. 1900 kcal.

Coś takiego, jak świeże owoce, warzywa w szpitalnym jadłospisie wyszczególnia wspomniany Instytut w swych propozycjach. W realu jest tak (a właściwie: miejmy nadzieję, że było), iż "we wszystkich szpitalach zwrócono uwagę na zbyt mały udział warzyw i owoców, zwłaszcza w formie surowej". Kontrolerzy, jak to kontrolerzy: przyczepią się do wszystkiego, co nie jest zgodne z jakąś normą. Ankietowani pacjenci, wbrew pozorom, nie narzekają gremialnie na jakość i ilość szpitalnego wyżywienia. Niezadowolenie z tego tytułu wyraziło maksymalnie 30% respondentów. Stoi to w jawnej sprzeczności z innym ankietowym wynikiem: nieco mniej niż połowa ankietowanych przyznała, że dożywiała się we własnym zakresie (wynik "dobrego" szpitala); było jednak i tak, że czyniło to aż 78% ankietowanych. Inspektorzy kontrolowali, a nie prowadzili badań socjologicznych. Pytanie: dlaczego istnieje taka sprzeczność, pozostaje nadal otwarte.

Jednoznaczne jest natomiast to, że szpital powinien być oazą czystości. Tymczasem okazało się, że w posiłkach nie brakowało rozmaitych, groźnych bakterii. Raport wymienia, że "w próbach pobranych z dań obiadowych w dwóch szpitalach (Radom, Warszawa) stwierdzono bakterie Bacillus cereus, a dodatkowo w jednym z nich (Warszawa) - Esche-richia coli, stanowiące zagrożenie dla zdrowia konsumentów".

Ameryki nie odkryjemy, gdy przypomnimy, że pacjent to nie gość restauracji, który może jeść, co mu się żywnie podoba. W szpitalu nad menu czuwa nie szef kuchni, ale dietetyk, a czasem nawet zespół dietetyków.

Z ankiet i przeprowadzonych kontroli w szpitalach wynika, że "w latach 2004-07 głównego dietetyka zatrudniało 91 z nich (67%). Odsetek zatrudnienia był najwyższy w grupie szpitali samodzielnie żywiących pacjentów (ponad 90% zatrudniało głównych dietetyków). W grupie szpitali zlecających żywienie firmie zewnętrznej odsetek ten wynosił od 29% szpitali w 2004 r. do 37% w 2007 r. Spośród dwunastu skontrolowanych szpitali, dwa (Kalisz, Suwałki) funkcjonowały bez głównego dietetyka".

Można byłoby powiedzieć: nie jest źle. Z drugiej strony, skoro w większości placówek jadłospisy kreowali fachowcy, to skąd tyle negatywnych ocen NIK wystawionych szpitalnym menu?

Okazuje się, że ani obecność fachowców, ani nawet ich liczba automatycznie nie przenosi się (pozytywnie) na jakość wyżywienia. NIK stwierdza: "W jednym szpitalu (Dąbrowa Górnicza), w którym było zatrudnionych aż pięciu dietetyków, stan wyżywienia był niezadowalający, przede wszystkim ze względu na niezapewnienie wartości kalorycznej i odżywczej posiłków".

I dalej czytamy: "Wyniki kontroli wskazują, że rola dietetyków zatrudnionych na oddziałach ograniczała się w zasadzie do podawania do kuchni ilościowych zapotrzebowań na posiłki na dany dzień, wydawania posiłków na oddziałach i zmywania naczyń - do czego nie są konieczne osoby z kierunkowym wykształceniem dietetycznym".

Oznacza to, że zarządzanie pieniądzem pochodzącym ze składek zdrowotnych w okresie kontroli można określić jako "niegospodarne". Temu zagadnieniu raport NIK poświęca sporo uwagi. My, z braku miejsca na szersze przedstawienie problemu, jedynie go sygnalizujemy.

Na koniec dodajmy, że w raporcie NIK pojawiają się, rzadko, bo rzadko, przykłady pozytywnego działania. Oto przykład jednej z nielicznych pochwał:
"W dziewięciu z dwunastu kontrolowanych szpitali funkcjonował tradycyjny system produkcji i dystrybucji posiłków. System tacowy stosowano w szpitalach w Białymstoku, Kaliszu i Poznaniu. Mimo dużego kosztu początkowego wprowadzenia w dwóch kontrolowanych szpitalach, stwierdzono następujące zalety tego systemu:

• każdy pacjent otrzymuje szczelnie zamkniętą tacę, co zwiększa bezpieczeństwo bakteriologiczne, gdyż porcjowanie posiłków odbywa się w kuchni centralnej;
• posiłki są dostarczane pacjentom bezpośrednio z kuchni centralnej zamiast z kuchenek oddziałowych;
• pacjenci otrzymują jedzenie szybciej, obsługa jest sprawniejsza i mniej pracochłonna".

Izba pokontrolnie rekomendowała Ministerstwu Zdrowia, by to właśnie resort opracował i wdrożył standardy żywienia "z określeniem jednolitych zasad kontroli tych usług". Do Narodowego Funduszu Zdrowia NIK zawnioskowała o to, by ten z kolei egzekwował właściwy standard usług pozamedycznych "od szpitali, z którymi zawiera kontrakty". Zobaczymy, czy te zalecenia zostaną zrealizowane.

Andrzej Bęben
Rynek Zdrowia